اینجانب    فرزند    دارای شماره ملی    صادره از    آمادگی خود را جهت عضویت در مجمع عمومی بنیاد خیرین حامی دانشگاه حضرت معصومه(س) اعلام می نماییم.

آدرس و تلفن محل کار

آدرس و تلفن محل سکونت

شغل    دورنگار    تلفن همراه    پست الکترونیک    کدپستی   

لطفاً اسامی و نحوه تماس با چند نفر از خیرین و نیکوکاران دیگری که به نظر حضرتعالی زمینه و امکان همکاری با دانشگاه دارند،را اعلام فرمایید.